Терапия-описание объективного статуса в истории болезни

Данные объективного исследования

Общее состояние средней степени тяжести.

Сознание ясное, настроение спокойное.

Кожа и видимые слизистые обычной окраски, эластичность кожи сохранена, пигментации, потливости, сыпи, рубцов нет. Волосы и ногти без изменений. Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита, отеков нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подмышечные не увеличены, безболезненны. Мускулатура хорошо выражена, атрофий, парезов нет. Костно-суставная система без патологии. Температура 36,8С.

Органы дыхания

Грудная клетка правильной цилиндрической формы, без деформации, межреберных втяжений нет. ЧДД 18 в мин., тип дыхания смешанный.

При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система.

Выпячивания, пульсации, систолического втяжения в сердечной области нет. Пульс 78 ударов в мин. на правой и левой локтевой артерии, хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса, аритмии нет. Верхушечный толчок в V межреберье по l.medioclavicularis. АД 120/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения

Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Кожные вены не расширены, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. При пальпации живот мягкий, б/б. Напряжения, вздутия, опухалей нет. Печень не увеличена, край ее мягкий, закругленный, болезненности в области желчного пузыря не наблюдается.

Стул регулярный, обычной окраски, газы отходят.

Органы мочевыделения

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Пальпаторно в положении лёжа и стоя почки не пальпируются. Пальпация в рёберно-позвоночных точках (проекция почек), по ходу мочеточников (верхняя точка — у края прямой мышцы живота на уровне пупка и нижняя — пересечение биспинальной линии со срединной линией живота) безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки.

Неврологический статус

Черепные нервы

1 пара — обоняние сохранено, обонятельных галлюцинаций нет.

2 пара — острота зрения не снижена, ограничения или выпадения полей зрения нет, цветоощущение сохранено, глазное дно: гипертонический ангиосклероз.

3,4,6 пары — форма и величина зрачков равномерно нормальные, движения глазных яблок в полном объеме, реакция зрачков на свет сохранена S=D

5 пара — поверхностная и глубокая чувствительность на лице в норме, точки Валле безболезненны, корнеальный и конъюктивальный рефлексы сохранены.

7 пара — наморщивание лба, зажмуривание глаз нормальные, сглажена правая носогубная складка.

8 пара — пробы Вебера и Швабаха отрицательные, острота слуха в норме, нистагма и головокружений нет.

9, 10 пара — глотание безболезненное, голосообразование не нарушено.

11 пара — повороты головы в стороны и вниз без затруденний.

12 пара — язык по средней линии, атрофии мышц языка нет.

Чувствительная сфера

1) Болезненности по ходу позвоночника не отмечается.

2) Точки Валле безболезненные.

3) Болевая, температурная и тактильная чувствительность одинаковы с обеих сторон

4) Мышечно-суставное чувство, вибрационное чувство и чувство давление в норме.

5) Стереогноз, двумерно-пространственное чувство, тактильная дискриминация двух точек не изменены. Больной осознает положение тела и его частей в пространстве.

Двигательная сфера

Несколько снижен объем активных движений справа. Пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус несколько снижен. Атрофий мышц, фасцикулярных подергиваний нет.

Отдельные синдромы

1) Менингиальные симптомы отрицательные

2) Моторная афазия.

3) Эпилептический синдром.

4) Апраксия хотьбы.

5) Расстройств сна нет.

6) Синдром половинного поражения спинного мозга отсутствует.

7) Гипертензивный синдром.

Рефлексы

Сухожильные рефлексы конечностей средней живости с акцентом справа.

Результаты анализов и диагностических процедур

Заключения лабораторных исследований, функциональных, рентгенологических и эндоскопических процедур помещают в историю болезни в течение суток после получения результатов. В медкарте обычно хранятся подлинники диагностических тестов. Некоторые скрининги и снимки обязательно должны содержать информацию о дате и времени их проведения. К таким относятся:

• биохимические и бактериологические анализы (отмечается время забора материала и время выдачи заключения);
• электрокардиограммы (в медкарту вносят показатели, полученные при поступлении и выписке, что позволяет оценить динамику состояния больного);
• результаты холтеровского мониторинга с ЭКГ;
• графики замеров артериального давления на протяжении суток с отражением имеющихся отклонений.

Также в медкарту вносятся записи врачей лучевой и функциональной диагностики, эндоскопистов. Заключения экспертов должны отражать объективную картину исследуемого объекта, содержать детальное описание атипичных патологических изменений в органах или системах, функционального состояния и ход проведения процедуры. Заключение врача-диагноста должно подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.

Кифотическая осанка

Существуют различные виды осанки. И один из них – кифотическая осанка. При такой форме возникают сложности с физическими движениями и управлением телом.

Развитие патологии влияет на округление спины. Патологический кифоз проявляется сильным искривлением. Ели заболевание еще только развивается, возникает круглая спина.

В зависимости от степени нарушения выделяют следующие разновидности:

• врожденный проявляется проблемами с передним отделом позвоночника;
• генотипический обусловлен наследственными факторами;
• компрессионный кифоз отличается специфическими переломами;
• мобильный является результатом ослабленных мышц;
• старческий возникает при проблемах с межпозвоночными дисками.

Деформации позвоночника бывают при сутулой и круглой спине. Проявляются значительные прогибы в позвоночном столбе. При подобном диагнозе голова наклонена вперед, живот выпячивается, а плечи сводятся спереди.

6.5 СИНДРОМ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ

Опрос	Жалобы на боли в животе, вздутие живота и чувство распирания, нарушение стула и отхождения газов, иногда на тошноту и рвоту, потерю аппетита, потерю веса, возможны жалобы на слабость, головокружения, потерю работоспособности, отеки, снижение зрения, сухость кожи, дерматиты. При локализации процесса в тонкой кишке боли чаще локализуются в околопупочной области, при развитии диареи характерен обильный стул с остатками непереваренной пищи без патологических примесей, обычно не чаще 3-4 раз в сутки. При локализации процесса в толстой кишке боли чаще локализуются по ходу ободочной кишки, характерны запоры либо частый (10-15 раз в сутки), скудный стул с патологическими примесями (кровь, слизь), могут быть ложные позывы, тенезмы, боль при дефекации либо облегчение после дефекации и отхождения газов. Спастические запоры сочетаются со схваткообразными болями, атонические запоры – с дистензионными болями, вздутием и распиранием живота.
Общий осмотр	При болях в толстой кишке – возможно вынужденное положение больного на боку на стороне поражения. В отдельных случаях возможны бледность, отеки, дерматиты, признаки дегидратации.
Системы организма	Физикальные признаки заболевания ЖКТ: пальпаторная болезненность, обнаружение опухолевидного образования, растянутой или спазмированной кишки, увеличение пневмотизации, аускультативные признаки усиления или ослабления перистальтики, шум плеска. При длительной рвоте, диарее могут иметь место гипотензия, тахикардия, в тяжелых случаях – признаки нарушений гемодинамики до шока.
Инструм. обследов.	Ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия, а также УЗИ, ЭГДС, исследование секреции и пр. помогают установить причину диспепсии и окончательный диагноз.
Лабор. обследование	В нетяжелых случаях лабораторные симптомы отсутствуют. Возможно снижение содержания эритроцитов и гемоглобина, симптомы водно-электролитных нарушений (чаще всего при диарее – повышение гематокрита, олигурия, мочевой синдром и пр.), при исследовании кала – патологические примеси в кале, стеаторея, креаторея.

Возможные нарушения при ведении истории болезни

Страховые медицинские организации, оплачивающие расходы на лечение пациентов на основании предоставленных ЛПУ данных, периодически проверяют качество лечения и целесообразность проведения тех или иных диагностических и лечебных мероприятий.

В ходе таких проверок могут быть выявлены следующие нарушения, которые караются штрафами и более серьезными мерами:

• отказ от предоставления медицинской первичной документации, которая подтверждала бы факт оказания застрахованному лицу в данном ЛПУ медицинской помощи при отсутствии на то объективных причин;
• дефекты при оформлении медицинской первичной документации, которые являются препятствием для проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи;
• отсутствие в документации добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство или отказа от него;
• выявленные признаки фальсификации в медицинской документации;
• несоответствие дат оказания медицинской помощи, указанных в истории болезни и в реестре счетов табелю учета рабочего времени лечащего врача;
• несоответствие сроков лечения, указанных в медицинской первичной документации срокам, которые указаны в реестре счетов.

Схема истории болезни

Прежде чем перейти к особенностям описания локального статуса при разных патологиях, разберем общую схему написания истории больного. Она состоит из таких главных частей:

1. Паспортная часть — указывается полное имя больного, пол, дата рождения, место проживания и работы.
2. Жалобы — подробно описывается, на что жалуется больной, интенсивность проявления симптомов.
3. Анамнез заболевания — включает в себя описание развития симптомов в динамике с момента начала болезни до госпитализации.
4. Анамнез жизни — узнают, какие заболевания, травмы и операции перенес больной, как он рос и развивался. Выясняют семейный и аллергологический анамнез.
5. Данные объективного обследования — постепенно указывается состояние всех органов и систем больного. Не задетые патологическим процессом системы описываются более кратко.
6. Локальный статус — раздел, в котором подробно характеризуется место возникновения патологического процесса.
7. Предварительный диагноз.
8. План обследования и полученные результаты.
9. Дифференциальный диагноз — предполагаемый диагноз сравнивается с двумя-тремя другими заболеваниями, имеющими похожую симптоматику.
10. Клинический диагноз — указывают основное, сопутствующее заболевания и осложнения, если таковые имеют место.
11. Лечение — указывают препараты, форму выпуска, способ введения и кратность приема в день.
12. Дневник наблюдений — отмечается состояние больного каждый день его нахождения в больнице.
13. Эпикриз — краткий пересказ истории болезни.
14. Дата, подпись.

Оформление согласия на медицинское вмешательство

Всем, кто желает узнать, как правильно заполнять историю болезни, необходимо обратить внимание на данный раздел. Без оформления добровольного согласия пациента или его законных представителей на медицинское вмешательство никакие диагностические и лечебные процедуры не могут быть выполнены

Гражданин должен ознакомиться с условиями лечения и, если его все устраивает, поставить свою подпись.

Нередкими являются ситуации, когда состояние пациента не позволяет ему принять решение о неотложном вмешательстве. При отсутствии родственников вопрос о дальнейшем лечении решает докторский консилиум. Врачи должны действовать в интересах больного. Если нет возможности собрать консилиум, лечащий врач самостоятельно принимает решение, о котором обязан уведомить администрацию лечебного учреждения, что подтверждается записью в истории болезни. В сестринской заполненной медкарте делается отметка о согласии законных представителей (родителей, опекунов) пациентов, не достигших 15-летнего возраста, а также тех граждан, которые признаны судом недееспособными.

Информацию о предстоящем консервативном или хирургическом вмешательстве пациенту сообщают в доступной для него форме. Больной должен быть уведомлен о своем заболевании, возможных методах и целях терапии, возможных рисках, побочных реакциях и ожидаемом эффекте. Об ознакомлении с информацией о предстоящем вмешательстве делается отметка в истории болезни. Аналогичным образом медперсонал оформляет согласие на переливание крови или ее компонентов. Пациент должен понимать все риски и быть в курсе возможных осложнений, включая риск заражения ВИЧ-инфекцией, вирусным гепатитом, сифилисом и другими заболеваниями, протекающими в скрытом серонегативном периоде.

Если пациент не согласен с предложенной схемой лечения, ему необходимо написать письменный отказ от медицинского вмешательства (за детей это делают родители или опекуны). При этом гражданину разъясняются возможные последствия такого отказа. Заявление об отказе составляется в произвольной форме, его должен подписать пациент и лечащий врач, затем документ прикрепляют к медкарте.

Университет

Ставропольский государственный медицинский университет был основан в 1938 году. Многоуровневое непрерывное образование включает в себя подготовку квалифицированных специалистов с высшим медицинским, экономическим и гуманитарным образованием от довузовской подготовки до докторантуры.

В структуре вуза – 4 факультета базового образования – лечебный, педиатрический, стоматологический, факультет гуманитарного и медико-биологического образования, на которых проходят обучение более 3, 5 тысяч будущих специалистов.

Факультет гуманитарного и медико-биологического образования начал свою работу в 2011 году и осуществляет обучение по 6 направлениям двухуровневой подготовки по программам бакалавриата и магистратуры: экономика, биотехнология, биология, адаптивная физкультура, специальное дефектологическое образование, социальная работа. Востребованность кадров в медицинской и фармацевтической промышленности, аграрном комплексе, в сфере экономики и менеджмента предоставляет широкий выбор возможностей нашим выпускникам.

К услугам наших студентов около 400 тысяч экземпляров книг и периодических изданий из фонда научной библиотеки академии, читальный зал предоставляет доступ к более 1000 электронных учебников, в числе которых – учебные и методические пособия преподавателей СтГМУ.

Уже начиная с первого дня учебы обучающиеся, помимо теории, постепенно получают практические навыки будущей профессии. Уникальный для Юга России Центр практических навыков, оснащенный по последнему слову техники, дает возможность студентам работать с фантомами и манекенами экспертного класса. Клиническая подготовка студентов проходит на базе 28 лечебно-профилактических учреждений г. Ставрополя и трех собственных клинических подразделений: клиники микрохирургии глаза, клиники пограничных состояний, и стоматологической поликлиники.

На факультете иностранных студентов не одно десятилетие готовят врачей для более тридцати стран мира. Ставропольский государственный медицинский университет является одним из 12 медицинских вузов России, аккредитованных для подготовки студентов из Индии.

СтГМУ активно интегрируется в общеевропейское образовательное пространство. Вуз сотрудничает с некоммерческим партнерством «Национальный союз студентов-медиков», объединяющим медицинские вузы 14 городов Российской Федерации. Участвуя в программах по международному обмену, наши студенты изучают опыт других стран в сфере науки и здравоохранения.

В университете действует крупнейший на юге России институт последипломного и дополнительного образования, в состав которого входят два факультета. Обучение в интернатуре проводится по 19 специальностям, в клинической ординатуре – по 43 специальностям, на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации – по 72 специальностям. Факультет повышения квалификации преподавателей реализует программы дополнительного профессионального образования по педагогике, информатике, специальности и прикладным смежным дисциплинам.

Ставропольский государственный медицинский университет успешно готовит кадры для практического здравоохранения. За время своего существования вуз стал одной из крупнейших медицинских школ России. Целый ряд выдающихся ученых и врачей внесли значительный вклад в развитие университета и медицинской науки в целом.

Исследования – один из компонентов обучения, и возможность для студентов открыть перспективы для будущего карьерного роста. Важнейшим элементом инфраструктуры вуза является центр научно-инновационного развития, в состав которого входят шесть лабораторий: экспериментальной хирургии, нанотехнологии лекарственных средств, клеточных технологий, лаборатория фармакологии, физиологии и патологии эндотелия, лаборатория фармакогенетических исследований. На сегодняшний день в университете действуют 4 научные школы. Три десятка наград, завоеванных за последние 10 лет на различных международных медицинских выставках и форумах, дают представление о научной деятельности преподавателей и студентов. Вуз также сотрудничает с корпорацией РОСНАНО в практической реализации наиболее важных для жителей России научных разработок.

Оздоровление студентов – одна из важных составляющих политики учебного заведения. 25-метровый плавательный бассейн, три тренажерных зала, открытая баскетбольная площадка, санаторий-профилакторий «Искра» делают Ставропольский государственный медицинский университет вузом здорового образа жизни. Специалистами Центра студенческого здоровья ведется постоянный мониторинг физического и психического состояния обучающихся в СтГМУ.

Анамнез жизни

Сбор данных, особенно касающихся интимных
сторон жизни больного, не следует проводить в присутствии других больных или
персонала.

В анамнезе жизни
отражают характеристики возрастных этапов развития с учётом динамики семейных,
социальных и психологических факторов. Начинать следует с места рождения,
особенностей протекания беременности и родов у матери.

При расспросе
больного внимание уделяют описанию тех сторон жизни, которые могут иметь
значение для данного заболевания. Для оценки социально-психологических факторов
(конфликтные семейные и служебные ситуации, болезни близких и т.д.),
определяющее значение имеют отношение больного к этим событиям, способы его
психологической адаптации

При описании
возрастных этапов жизни следует отразить половой анамнез(месячные,
семейно-брачный анамнез).трудовой маршрут с указанием профессиональных
вредностей (шум, химические вредности и т.д.), жилищно-бытовые условия, наличие
хронических интоксикаций, перенесённые травмы, инфекции, операции.

Анамнестические
данные по наследственности включают в себя указания на наличие семейных
заболеваний (мигрень, эпилепсия, алкоголизм, психические заболевания,
туберкулёз, сифилис, болезни обмена веществ и внутренней секреции); возраст и
состояние здоровья родителей при рождении больного и на момент курации;
количество выкидышей и мёртворождённых у матери; наличие родства между
родителями; количество братьев и сестёр, состояние их здоровья; указание на
возраст и причины смерти при возможности таковой; а так же данные о наличии
аналогичного заболевания (по отношению к курируемому больному) у отдалённых
родственников. При получении данных, свидетельствующих о возможном
наследственном характере заболевания у больного, следует составить
генеалогическую таблицу с применением общепринятых условных обозначений. 

При невозможности собрать анамнез вследствие
тяжёлого состояния больного, нарушении речи, сознания, пользуются данными,
полученными при опросе родственников, сослуживцев и др., а также заключениями
медицинских документов.

Анамнестические сведения помогают врачу
составить представление о возможных этиологических факторах и патологических
механизмах заболевания, об особенностях формирования и характере личности
больного, имеющих важное значение для эффективного лечения. В процессе беседы
устанавливается тесный контакт между больным и врачом, необходимый для успешной
терапии

Данные объективного исследования.

 Соматический статус

Оцениваются общее состояние
(удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое), сознание
(ясное, оглушённое, сумеречное, сопор, кома, психомоторное возбуждение),
положение (активное, пассивное, вынужденное). Дальнейшее описание соматического
статуса идёт по правилам, принятым на кафедре пропедевтики внутренних болезней.

Телосложение
(нормостеническое, астеническое, гиперстеническое). Рост. Масса тела. Температура.

Кожные покровы и
слизистые (цвет, тургор кожи, пигментации, сыпь, рубцы, кровоизлияния, ангиомы,
миомы, пролежни и др.). волосы (ломкость, раннее поседение, облысение, тип
оволосения). Ногти (истончение, исчерченность, ломкость). Подкожно-жировая клетчатка
(степень её развития). Лимфатические узлы (величина, болезненность, спаянность
с окружающей тканью).

Единого образца не существует

Чтобы получить представление о том, как составлять медицинскую карту, далее приведем краткие примеры написания истории болезни. Однако стоит учитывать, что образец, представленный в статье, не является стандартным. Все дело в том, что российское законодательство не предусматривает наличие эталонов в оформлении медицинской документации. В соответствии с ФЗ № 162 «О стандартизации», формы документов разрабатываются на трех уровнях: ведомственные, региональные и стандарты медучреждений. Последние обычно составляются на местах с учетом специфики работы клиники и утверждаются приказом главврача.

Вялая осанка

Важным фактором является форма корпуса. Вялая осанка со временем проявляется негативным изменениями во внешнем виде, а также проявлением остеохондроза позвоночника и сколиоза.

Так называется неустойчивое положение спины. В расслабленном состоянии появляется сутулость, а при правильной позе убирается.

У человека возникает сниженный иммунитет, болезни и дискомфортные ощущения.

Вялая осанка возникает у детей. Стоит отметить следующие причины ее появления:

1. Сутулость.
2. Нехватка физической активности.
3. Слишком мягкий матрас.
4. Врожденные заболевания.
5. Излишки веса.
6. Неправильное положение туловища при сидении за компьютером.

Вялая осанка может проявляться разными симптомами

Родителям нужно обращать внимание на простудные болезни хронического типа, сутулость в сидячей позе и болезненность в грудной клетке

К показателям относится неровность изгибов позвоночника и различная длина ног. ЛФК помогает корректировать проблемы с осанкой. Регулярное выполнение комплекса стимулирует подвижность, увеличивает выносливость организма и формирует нормальную осанку.

Значение лабораторных и инструментальных исследований для объективного статуса

Лабораторные и инструментальные исследования являются важной частью процесса определения объективного статуса больного. Они позволяют получить дополнительную информацию о состоянии организма, выявить наличие или отсутствие патологических изменений

Любое лабораторное исследование требует определенной подготовки и обработки образцов, чтобы получить достоверные результаты. Кровь, мочу, кал и другие биологические жидкости анализируют на наличие различных показателей, которые могут свидетельствовать о различных заболеваниях или состояниях организма.

Примеры лабораторных исследований, используемых для определения объективного статуса, включают:

• Анализ крови на уровень гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов и других клеток, а также наличие инфекций или воспалительных процессов;
• Анализ мочи на уровень сахара, белка, кетоновых тел и других метаболических показателей;
• Анализ кала на наличие паразитов, крови или других аномалий;
• Биохимический анализ крови для определения уровня печеночных функций, почечных функций, некоторых гормонов и других биохимических показателей;
• Иммунологические исследования для определения наличия антител к определенным инфекциям или автоиммунным заболеваниям;
• Микробиологические исследования для определения типа микроорганизмов, их чувствительности к антибиотикам и другим препаратам.

Инструментальные исследования также являются важным компонентом определения объективного статуса больного. Они позволяют непосредственно визуализировать внутренние органы и структуры организма, выявить наличие патологий или изменений.

Примеры инструментальных исследований, используемых для определения объективного статуса, включают:

• Рентгенография для изучения костей, легких и других органов;
• Ультразвуковое исследование для изучения органов брюшной полости, сердца, сосудов, мягких тканей;
• Компьютерная томография для получения трехмерной картины внутренних органов;
• Магнитно-резонансная томография для изучения тканей, суставов, головного и спинного мозга;
• Электрокардиография для регистрации электрической активности сердца;
• Эндоскопические исследования для изучения полостей организма через тонкие трубки с видеокамерой, такие как гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия.

Лабораторные и инструментальные исследования являются незаменимым инструментом в определении объективного статуса больного. Они позволяют получить дополнительную информацию о состоянии организма и помогают врачам принимать обоснованные решения в плане диагностики и лечения.

Анализ состояния пациента: понимание объективного статуса

Анализ состояния пациента является важной частью клинического обследования, позволяющей оценить его объективный статус. Объективный статус представляет собой набор клинических параметров и данных, полученных в результате физического обследования пациента

Оценка объективного статуса включает в себя несколько этапов:

Сбор анамнеза – важное первичное обследование, позволяющее установить данные о состоянии здоровья пациента, прошлых заболеваниях, а также ознакомиться с наследственностью.
Физическое обследование – проводится врачом для выявления и оценки симптомов и признаков заболевания. Во время обследования врач проводит осмотр, аускультацию, пальпацию и перкуссию органов и систем организма.
Оценка лабораторных показателей – позволяет получить информацию о состоянии различных органов и систем организма

В зависимости от характера заболевания могут быть назначены общие и биохимические анализы крови и мочи, анализы на наличие инфекции и другие.
Диагностические исследования – осуществляются для уточнения диагнозов и оценки состояния органов. К таким исследованиям относятся рентгенография, УЗИ, электрокардиография, компьютерная томография и другие.

Важно отметить, что объективный статус является основой для постановки диагноза и выбора методов лечения. Он позволяет оценить общее состояние пациента, выявить наличие патологических изменений и определить дальнейшую тактику врачебного воздействия

Анализ состояния пациента и его объективный статус являются основой для практической медицины и требуют качественного обследования и интерпретации результатов. Только по результатам объективного статуса врач может принять обоснованные решения и назначить соответствующее лечение для пациента.

План действий при госпитализации

Поступивший в приемное отделение пациент обязательно должен быть осмотрен дежурным врачом в срочном порядке. Параллельно с этим медсестра заполняет сестринскую историю болезни. В первую очередь указывается дата и время осмотра, фамилия врача. Если госпитализация больного является плановой, осмотр должен быть проведен в течение трех часов с момента прибытия в стационарное отделение.

Наличие направления от лечащего врача поликлиники является обязательным при запланированной госпитализации. Оно должно быть оформлено должным образом. Направление вклеивают в историю болезни. Приемный статус для плановых пациентов определяется в течение рабочего дня, а для экстренных – в ходе осмотра. Сведения о приемном статусе должны быть информативными и иметь клиническое значение.

Теперь о том, как заполнять историю болезни. Пример поможет наглядно разобраться, как оформлять медкарту при первичном обследовании пациента:

• Жалобы: боли в животе, тошнота, диарея 5-6 раз в сутки.
• История болезни: Болеет 3 дня, принимал «Смекту», «Энтеросгель». Направлен поликлиникой № 5.
• История жизни: Подобными заболеваниями не болел, аллергологический статус не отягощен, привит.
• Физиологическое обследование: сознание ясное, состояние активное, кожные покровы бледные, температура 37,2, астенический тип телосложения, лимфоузлы не увеличены.
• Сердечно-сосудистая система: частота сердечных сокращений 80 уд/мин, пульс ритмичный, нормального напряжения, артериальное давление 125/85, отеки отсутствуют.
• Дыхательная система: признаки дыхательной недостаточности отсутствуют, ритм дыхания не нарушен.
• Система пищеварения: аппетит не изменен, глотание не затрудненное, язык не обложен, живот болезненный при пальпации, болевой синдром перед актом дефекации, стул жидкий.
• Система органов мочевыделения: акты мочеиспускания регулярны, безболезненны, моча светлого цвета.

Важно, чтобы жалобы пациента были записаны максимально подробно. Как видно из заполненного образца истории болезни стационарного больного, фиксировать необходимо все признаки, которые могут иметь место для установления диагноза и составления плана лечения

В анамнезе пациента должны упоминаться факторы, которые имеют прямое отношение к предполагаемому диагнозу, оценке тяжести состояния больного и прогноза – иными словами, все, что может изменить тактику лечения. Обязательно указываются сведения о группе крови и резус-факторе, склонности к аллергическим реакциям, перенесенных ранее инфекционных заболеваниях (венерических, вирусных заболеваниях, гепатите, ВИЧ-инфекции), переливаниях крови и хирургических вмешательствах

Если обратить внимание на заполненную историю болезни КРС (крупного рогатого скота), то ее составляют по аналогичному принципу – детально описывается состояние животного, устанавливается диагноз и составляется лечебный лист

Анализ речи и поведения пациента: информативные признаки состояния

Речь и поведение пациента являются важными источниками информации о его состоянии. Анализ этих признаков позволяет определить множество физиологических и психологических аспектов здоровья пациента.

Речевые признаки состояния

Оценка речи пациента может дать много полезной информации о его здоровье

Некоторые признаки, на которые следует обратить внимание:

Разборчивость и четкость речи: специалист может заметить нарушения в моторике речи, звуковое или фонетическое искажение, дисфлуэнцию и другие аномалии, которые могут свидетельствовать о проблемах с нервной системой, дыхательной системой или мышцами.

Ритм и интонация: изменения в ритме и интонации речи могут быть связаны с психологическими проблемами или неврологическими расстройствами.

Ориентация во времени и пространстве: пациенты, которые имеют проблемы с ориентацией во времени или пространстве, могут испытывать нарушения когнитивных функций, таких как память или внимание.

Флюктуации настроения: изменения в настроении и эмоциональной тональности речи могут указывать на наличие психических расстройств или эмоциональных проблем.

Поведенческие признаки состояния

Наблюдение за поведением пациента также может быть полезным инструментом для определения его состояния. Некоторые информативные признаки в поведении пациента:

• Эмоциональное состояние: выражение эмоций и настроение пациента могут дать представление о его психическом состоянии и благополучии.
• Моторика и двигательная активность: изменения в двигательной активности или нарушениях координации движений могут указывать на проблемы с нервной системой или мышцами.
• Способность к самообслуживанию: наблюдение за тем, как пациент самостоятельно выполняет простые задачи, может помочь в определении его общего физического состояния и функциональности.
• Социальные навыки и коммуникация: оценка способности пациента к общению и взаимодействию с окружающими может быть полезна для определения психических проблем или неврологических расстройств.

Комбинированный анализ речи и поведения может дать более полную картину состояния пациента и помочь специалистам определить не только симптомы, но и возможный их источник. Однако, следует помнить о том, что каждый пациент уникален, и анализ признаков состояния требует профессионального медицинского опыта и комплексного подхода.

Заключение

Каждый студент медицинского колледжа или института должен уметь правильно писать локальный статус. Если при описании объективного статуса органов, не пораженных процессом, что-то можно упустить, то в данном случае все нужно описывать максимально подробно. От того, как хорошо врач охарактеризует место развития патологического процесса, зависит дальнейшая диагностика и лечение

Также это важно для наблюдения за заболеванием в динамике

• Выкуп в истории это кратко

    

• Влияние сми на нравственность молодежи кратко

    

• Инородное тело это кратко

    

• Интерьер квартиры обломова кратко

    

• Валюта это кратко для детей